Vücutta en fazla hareket eden eklemlerden olan çene eklemi (temporomandibuler eklem), alt çene kemiğinin kondiler çıkıntısı, temporal kemiğin eklem yüzü, eklem kıkırdağı, eklem diski, eklemi saran bağlar ve hareketi sağlayan kaslardan oluşur.

Görsel notu: Çene eklem anatomisi

Endüstriyel toplumlarda daha fazla olmak üzere çene eklemi bozuklukları toplumda %30’lara varan oranlarda gözlenebilmektedir. Bunun temel nedenleri;

• Depresyonel problemlere bağlı diş sıkma ve diş gıcırdatma,
• Diş bozukluklarına bağlıısırım bozuklukları,
• Gömülü dişlerin eklemin biyomekanik dengesini bozması
• Çeneye alınan darbeye bağlı iltihabi durumlar
• Kas spazmı olarak sıralanabilir.

Çene eklemi oldukça dayanıklı bir alt yapıya sahiptir. Eklem bağları ve eklem kapsülünden oluşan bir zırh içinde yer alan bu eklemde işlevi gerçekleştiren ana kas elemanları en güçlüçiğneme kası olan temporal kas ve yardımcı kaslar olan dış ve içi pterigoid kaslar ile masseter adı verilen kaslardır.

Bu kaslardan iç pterigoid kasın spazmı ağzın açılamamasına (trismus) neden olur.

Çene eklemi işlev bozukluğu çeşitli şekillerde olmakla birlikte ağız açıklığındaki yetersizlik bu tanıyı koymak için en geçerli bulgudur.

Çene eklemi hastalıkları içinde, eklem diskindeki problemlere bağlı ağız açıklığı kaybı dışında çene çıkığı olarak nitelendirilen bir tanı da vardır.

Çoğunlukla esnerken ağız açıklığının arttığı anda çene eklemi genellikle aşağıöne olmak üzere çıkabilir. Bu hastalarda uzun süreli ve tekrarlanan çene travması (diş sıkma, gıcırdatma vs.) temel etken olarak karşımıza çıkar. Yılda 3’ten fazla kez çene çıkığı gelişen hastalarda ameliyatla çene eklem kapsülünü güçlendirici işlemler yapmak gerekir.Çene ekleminin çıktığı durumda özel manevralarla eklemin yerine oturtulması sağlanır. Bunun öncesinde hastaya kas gevşetici ve sakinleştirici ilaçlar verilerek çıkığın yarattığı gerilim azaltılır. Hastalara sonrasında en az 1 ay baş bölgesine elastik bandaj ve çeşitli davranış değişiklikleri öneriyorum.

Çene ekleminde işlev bozukluğu olan hastalarda sadece davranış düzenlemeleri ile dahi önemli düzelmeler sağlanabilmektedir.
Çene eklemi hastaları temelde çene eklemine uzun süreli yük bindirerek eklem deformasyonuna yol açarlar. Bu bir kısırdöngüdür ve bir noktadan kırılmalıdır.

Sözgelimi kabuklu yiyecekler tüketilmemeli, sakız çiğnenmemeli, başörtüsü kullanan hastalar örtüyü bağlarken iğnesini dişlerinin arasında tutmamalı, dişçürükleri, diş dizilim bozuklukları varsa tedavi ettirmelidir. Kambur duruş sergileyen hastalarda bile çene eklemi kaslarında vektöryel etkilere bağlı spazm nedeniyle bu sorunlarla karşılaşılabilmektedir. O nedenle hastalarımız duruş bozukluğu sergilememelidir.

Geceleri diş sıkma ya da diş gıcırdatma şikayetleri olan hastalarda çeşitli antidepresanların oldukça etkili olduğuna dair yayınlar vardır (ör; trisiklik antidepresanlar). O nedenle bu şikayetleri olan hastalara depresyonel sorunları olmasa da psikiyatri desteği önermekteyim.Çünkü antidepresanların bazıları sadece depresyon tedavisinde kullanılmazlar.

Diş sıkmada bir diğer eklem koruyucu tedavi de ağız içi diş atelleridir (splint). Ateller diş hekimi tarafından kişiye özel olarak hazırlatılır. Yaklaşık bir haftalık düzenli kullanımla kişinin atele alışması mümkün olmaktadır. Horlama tedavisinde de işe yarayabilmektedir.

Çene eklemi hastalıkları basamaklı bir tedavi süreci gerektirir. Hastaların, bozukluk ağır derecede değilse bu basamakları adım adım geçmeden ameliyat olmalarını kesinlikle önermiyorum.

Davranış değişiklikleri ile birlikte hastalarıma fizik tedavi desteği (ısı uygulamaları, çene egzersizleri vs.) önermekteyim. Ağrışikayeti çok olan hastalarda iltihabi süreci azaltacak karakterde ağrı kesiciler ve kas gevşeticiler de ciddi oranda fayda sağlamaktadır. Hatta atel (splint) kullanımı da eklemi geceleri dinlendirerek hastanın şikayetlerini belli bir noktaya çekebilir. Bunlara rağmen şikayetleri gerilemeyen hastalarda, ameliyat öncesinde enjeksiyona dayalı müdahaleler uygulanır. Bunların başında artrosentez denilen eklem içini yıkama işlemi ve bununla beraber uygulanan suni eklem sıvısı enjeksiyonları (hyaluronik asit) gelmektedir. Artrosentezde eklem içine kulak önünden girilerek iki ayrı iğne yollanır. Bir iğneden serum içi serumla yıkanırken diğerinden sıvı geri alınır. Bunu eklem içinde yer alabilen kireçlenme odakları ile iltihabi dokuları temnizlediği düşünülmektedir. Hyaluronik asit (ör; Ostenil, Synvisc vs.) bazlı olan suni eklem sıvıları ise 2*3 ay süreyle hastalarda rahatlama sağlayabilir. Sonrasında geri dönüşler olacağından eklem yıkama ve sıvı enjeksiyonlarını tekrarlanması gerekir.
Fizik tedavi uzmanlarıkortizon adı verilen ve iltihabi süreci durdurucu etkisi olan ilaç enjeksiyonlarını da önermekle birlikte uzun vadede eklemde daha fazla dejenerasyon, kemik erimesi, kan şekerinde artışlar gibi sorunları nedeniyle şahsen çok tavsiye etmemekteyim.
Son yıllarda bir çok sorunda kullanıldığı gibi çene eklemi hastalıklarında da kullanılan botulinum toksin tip-A (Botox, Dysport vs.) enjeksiyonları ile çene kaslarından özellikle masseterin aktivitesinin azaltılması ve eklemdeki yükün düşürülmesi sağlanabilir. Eklem şikayetlerini gidermede özellikle kas spazmının ön planda olduğu hastalarda oldukça etkili olmakla birlikte ağız çevresinde güç kayıpları ve masseterin incelmesine bağlıçene köşesinde daha düz bir geçiş oluşması söz konusu olabilir. Bu son durumda kişide “uzun yüz” diye adlandırılan bir durum söz konusu olabilir.

Genellikle çene köşesi açılı olan hastalarda uzun yüz daha kolay fark edilir. Ancak hastalar genelde bu hafifletilmişçene köşesi açısından hoşnut kalmaktadırlar.
Botulinum toksin, kaslarda aktivite azalmasına yol açarak etki eden bir ilaçtır ve enjeksiyon temelde iki ayrı kası hedefler.

Bunlar masseter ve temporal kaslardır. Enjeksiyonun etkisi 2-6 ay arasında geçmektedir ve aslında bu sürenin ortalarında ek enjeksiyon etkinin kalıcılığı açısından faydalı olabilir.

Çene eklemi işlev bozukluğunda ameliyat son basamaktır ve hastanın şikayetine göre seçim yapılmalıdır.

Ameliyat, çene eklemi kapsülünün açılmasını ve eklemin içinde çeşitli işlemleri içerir. Her şeyden önce ameliyatın en önemli riski bölgeye komşu alandan geçerek yüze dağılmakta olan yüz sinirinin felcidir. Bu sinirin felci genellikle kesilmeden değil de ameliyat sırasında eklemi net olarak görebilmek için yumuşak dokuların kenara çekilmesi işleminden olur ve genelde 1-3 ayda kendiliğinden geçer. Ameliyatta ekleme normalin biraz yukarısından yaklaşarak bu riski en aza indirdiğimi düşünüyorum. Yine de tüm hastalarım bu ameliyata girerken olası yüz siniri felci riskini göze alırlar ve çoğu da diğer tedavi basamaklarından şifa görmemiş hastalardır.

Ameliyat %100 çözüm sağlamayabilir, hastalarda temel beklentiler, ağız açıklığının yeterli hale getirilmesi, ağız açıp kapamadaki anormal hareketlerin ve seslerin giderilmesi ve ağrının ortadan kaldırılmasıdır.

Hastaların çoğunda temel şikayet artık dayanılmaz hale gelen ağrıdır. Bu ağrı eklemin duyusunu alan ağrı liflerinin ameliyatta kesilip yakılması ile büyük ölçüde ortadan kalkar. Ancak eklem diskinin arkasında yer alan damar- sinir ağı da ağrının diğer kaynağıdır ve o bölgedeki basıncın azaltılması için eklem diskini rahatlatıcı dikişler konması fayda sağlayabilir.

Bir diğer ameliyatla çözüm eminens isimli eklem önündeki tümseğin tıraşlanmasını içeren eminektomidir. Bu işlem aslında eklemin ortadan kaldırılarak düz hale getirilmesini sağlar ve dolayısıyla ağız açıp kapamada kıtırtı yapacak bir sürtünme noktası iptal edilmiş olur. Eklem kapsülü düzgün onarıldığı sürece önemli bir sorun yaratmaz. Hastalarımın çoğunda bu ameliyattan yüz güldürücü sonuçlar almaktayım.

Eklemde aralıklı olarak çıkık meydana gelen hastaların durumu çıkık alışkanlığı (habitüel çıkık) olarak adlandırılır. Bu hastalarda eklem kapsülünü güçlendirmek amacıyla temporal kasıçevreleyen zar tabaka ile (fasya) eklem çevresini saran bir ek zırh oluşturmak genelde şikayetleri azaltmaktadır

Eklem protezleri, uzun dönemde düşünüldüğünden daha problemli olup hastalarda ameliyat tekrarları gerektirebilir. Protezi yerleştirmek için gereken cerrahi açıklık daha fazla olduğundan yüz sinirinin yaralanma ihtimali daha yüksektir.

Eklemde kireçlenme yani ankilozçene ekleminin en zor giderilebilen ve en problemli hastalığıdır.Çeşitli nedenlere (travma, romatizmal hastalıklar, baş boyun tümörüne bağlı radyoterapi hasarı vs.) bağlı olarak bu kireçlenme mandibula isimli alt çene kemiğinin kondil çıkıntısının kafa tabanına yapışmasına neden olabilir.

Böyle bir durumda genelde ilk aşama tedavi olarak yapışıklığı ameliyatta kemiği yontmak suretiyle açarak ekleme hareket kazandırmak ve sonrasında tekrar yapışmasınıönlemek için araya kas zarı (fasya), tendon, silikon blok gibi malzemeler koyarak suni bir eklem boşluğu yaratmak önerilir.Boşluk artroplastisi (gap arthroplasty) denilen bu ameliyat, eklem protezinden önceki son çıkış noktasıdır. Ancak ne kadar iyi yapılırsa yapılsın hastalarda genelde 5 yıldan sonra ya ameliyatın tekrarlanmasını ya da eklem protezi ile tedaviyi gerektirir.

Eklem protezi uygulamasıçene eklemi işlev bozukluğunda tedavi merdiveninin son basamağıdır. Bu aşamaya gelen hasta sayısı tüm çene eklemi hastaları düşünüldüğünde çok az bir kısmı oluşturur. Ameliyat sırasında daha büyükçe bir kesiden girilerek mandibula kemiğinin yan kolları kireçlenmişçene eklemi bölgesi de dahil olmak üzere çıkarılır. Bu aşama oldukça dikkat gerektirir ve ciddi kanamalar söz konusu olabilir. Sonrasında hastanın çene kemiği boyutlarına uygun yapay protez titanyum vidalar yoluyla çene kemiğine ve kafa tabanındaki bağlantıyı oluşturacak olan temporal kemiğe sabitlenir. Eklem kapsülü de onarılır. Protez ameliyatı sonrası protezin gevşemesi, vidalardan biri ya da birkaçının yerinden oynaması gibi durumlar ile protezin kırılması söz konusu olabilir. O nedenle çene eklemi ankilozu hastaları bu eklemlerini hiç hastalanmamış gibi kullanamayacaklarını bilmelidirler. Hiçbir zaman eklemin vadettiği sonuçlar kişinin kendi doğal çene eklemi gibi olamamaktadır. Son dönem teknolojilerle kişiye özel çene eklem protezi üç boyutlu yazıcılardan üretilerek mekanik olarak daha iyi sonuçlar alınabilmektedir.