Meme küçültme ameliyatı, ülkemizde en az meme büyütme ameliyatı kadar tercih edilen ameliyatlardandır. Meme bir benlik organı olduğu kadar toplumlarda yüzyıllarca bir statü belirleyici rol dahi üstlenmiştir. Eski tarihi eser ve resim motiflerinde kadın memesi bereketi de sembolize edecek şekilde büyük olarak tasvirlenir.
Görsel Notu: Çatalhöyük kazısında bulunan Kybele heykelinde memeler büyük olarak tasvir edilmiş.
Bununla birlikte memenin ağırlığı zamanla daha fazla rahatsız edici olmakta ve hastalar memelerinin büyüklüğünden kurtulmak istemektedirler.
Meme küçültme ameliyatı, memede görünür izler bırakabilir ama hastalar izin az olmasından başka yükün azaltılmasını talep ederler.
Meme büyüklüğü temelde genetik (aileden gelen özellikler) faktörden etkilenmekle birlikte bazı kadınlarda emzirme döneminden sonra meme hacmindeki azalma beklenenin çok altında olmakta ve dolayısıyla büyük meme bir süre sonra rahatsız etmeye başlamaktadır.
Meme ağırlığının ve hacminin büyük oluşu omurga ve omuz sağlığını olumsuz etkilemektedir (1). Meme büyüklüğünün üst sınırına dair belirgin bir tanımlayıcıözellik yoktur çünküırklar arası ve kişiler arası boyutlar önemli değişkenlikler gösterebilir. Uzun boylu göğüs kafesi dar kadında ki büyük meme tanımı ile kısa boylu geniş göğüs kafesli kadındaki tanım birbirinden farklıdır.Şahsi görüşüm, omuz ve omurga biyomekaniğini etkileyerek bu bölgelerde ağrıya yol açan meme boyutu büyük olarak kabul edilebilir. Omuzda memenin yarattığı travmanın en belirgin etkisi, sütyen kayışının bıraktığı iz ve kamburluktur.
Meme küçültme ameliyatıöncesinde detaylı bir meme muayenesi, meme ultrasonu ve 40 yaşüstünde bazal mamografi denilen ve her zaman muhafaza edilmesi gereken tetkikleri değerlendirmek istiyorum.
Meme küçültme ameliyatı, memeden doku çıkarılmasını da içerdiği için aslında olası bir meme kanseri tanısı için en önemli tanı yöntemi sayılabilir. Meme küçültme ameliyatında alınan parçalar ameliyatta işaretleme yapılarak patolojik incelemeye gönderilir ve herhangi bir kanser odağı saptanırsa buna yönelik tedaviler ve meme onarımı ameliyatı uygulanabilir.
Meme küçültme ameliyatında ameliyat tekniğinin seçiminde kritik nokta meme başı ve areolanın normal yerinin hastada mevcut olan yere göre konumudur.
Meme küçültme ameliyatı, memede areola ve meme başının normal yerine taşınmasını gerektirir.
Görsel Notu: Normal memenin yüzey anatomisi
Bu amaçla memede çeşitli ölçümler yapılmalıdır. Bunlar içinde en önemlileri meme başının köprücük kemiğine ve göğüs kemiği çentiğine (jugulum) olan mesafesidir.
Görsel Notu: Meme küçültme ameliyatında yapılan önemli ölçümler.
Bu mesafe ortalama 21-22 cm civarındadır. Ancak daha önce de belirttiğim gibi kişisel normaller değişebilir ve her hasta kendi ölçülerinde değerlendirilir.
Meme küçültme ameliyatında temel hedef, meme dikleştirme ameliyatındaki gibi areola ve meme başını meme altı katlantı seviyesinin biraz yukarısına taşımaktır.
Meme küçültme ameliyatında meme başı ve areolanın taşınmasında pedikül (ayakçık) denilen doku köprüleri kullanılır. Bu köprüler bir uçtan gövdeye bağlı iken diğer uçları serbesttir ve meme başı ile areolayı taşır.
Meme küçültme ameliyatında temel aşama meme başı ve areolanın taşınmasıdır. Geriye kalan doku bu taşınma çerçevesinde şekillendirilir. Bahsettiğim gibi meme başı- göğüs kemiği çentiği mesafesi 21-22 cm’in üstüne çıktığında bu ölçülere çekebilmek için meme başı ve areolanın kan dolaşımını ve duyusunu bozmayacak şekilde doku köprüleri ile taşımak gerekir.
Görsel Notu: Üst pedikül tekniği ile meme küçültme ameliyatıörneğinde meme başı ve areolanın olması gereken seviyeye pedikül dokusu aracılığıyla taşınması görülüyor.
Pedikül denilen bu köprüler plastik cerrahide kritik en ve boy oranları ile hazırlanmaktadır. Bu oranların üstüne çıkıldığında meme başı ve areolanın kanlanması bozularak kaybedilebilmektedir. Pedikül dokusunun tabanda oturduğu noktaya göre çeşitli pedikül tipleri tanımlanmıştır. Memeye tutundukları bölgeye göre dışyan (lateral), içyan (medial), üst (süperior), alt (inferior) ve merkezi (santral) pedikül teknikleri ve bunların varyantları temel kullanılan pedikül oluşturma teknikleridir.
Görsel Notu: Çeşitli pedikül hazırlama yöntemleri.
Dediğimiz gibi burada belirleyici olan olası pedikül boyutlarıdır.
Meme küçültme ameliyatında, 34-35 cm’ in üzerinde hazırlanacak pedikül boyutlarında kanlanmanın bozulma ihtimali yükselir ve bu durumda meme şekillendirme de zorlaşacaktır. Bu hastalarda meme başı ve areola düğme gibi ameliyatın başında alınarak serumla ıslatılmış gaz bezinde bekletilir ve ameliyatın sonunda ideal yeri belirlenerek tekrar adapte edilirler. Serbest meme başı grefti tekniği (free nipple graft techqniue) olarak tanımlanan bu yöntemde meme başı ve areolanın ileride hissedilmesi söz konusu olmaz. Yine bu teknikte süt vermek de mümkün değildir.Öte yandan ileri dönemde, yerine adapte edilen meme başı ve areola dokularında renkte açılmalar olabilir.
Meme uzunluğu (meme başı- göğüs çentiği mesafesi) kritik değerlerin üzerinde olan ama ileride süt verebilmek ve meme başını hissetmek isteyen hastalarda da denenebilecek teknikler vardır. Ancak bu hastalarda yeterli küçültme sağlanamayabilir.
Özellikle küçük yaş ve çocuk sahibi olmamış kadında olması gereken meme başını süt kanallarını korumaya yönelik teknik seçimidir. Ancak bu tekniklerde kritik uzunluğu aşmış olma durumu meme başı ve areola kayıplarına yine de yol açabilir. Hastalarımla bunu detaylı olarak konuşuyorum. Yine bir diğer durum, meme dokusunun yeterince küçülmeyecek olmasıdır. Bu hastalarda hazırlanan pedikül zaten başlı başına memede hacim oluşturacaktır.
Meme küçültme ameliyatından sonra kalacak izler memenin hacmi ve deri fazlası ile ilişkilidir.
Meme küçültme ameliyatı genel anestezi altında yani hasta uyutularak gerçekleştirilir ve 2-4 saat arasında sürer. Ortalama yara iyileşme süreci 15 gün olmakla birlikte hastaların ilk ay bitmeden göğüs kafesini zorlayıcı aktivitelerden kaçınmasınıöneririm (tenis, yüzme, süpürge kullanma vs).Özellikle meme ultrasonunda fibrokistik meme tanımı olan hastalarda olmak üzere bazen memenin iyileşmesi çok daha uzun sürebilmektedir. Bu hastalarda dikiş hatlarından saydam renkli akıntışeklinde eriyen meme dokusunun atılması söz konusu olabilir. Düzenli pansumanla bu şikayetler gerileyecektir.Çok nadiren ikinci kez dikişle onarmak gerekebilmektedir.
Meme küçültme ameliyatından sonra içeride birikme ihtimali olan kirli kanı dışarı almak için kullanılan dren isimli hortumlar yerleştirilir. Bunlar en geç ameliyatın üçüncü günüçekilir.
Ameliyat sonrasında memenin küçültülme oranlarına göre, kalacak iz lolipop şeklinde (dikine izli meme küçültme) ya da bunun J şeklinde uzatılmış hali olarak kalabilir.
Görsel Notu: J harfi şeklinde ameliyat izi. Bunun biraz kısa olanı, meme altı katlantıda biter ve dikine iz olarak tanımlanır (vertikal skarlı mamoplasti)
Daha büyük memelerde deride yatay eksende toparlama gerçekleştirmek üzere izi meme altı katlantı boyunca uzatarak ters T harfi şeklinde iz kalması gerekebilir.
Görsel Notu: Ters T harfi şeklinde izle biten meme küçültme ameliyatı.
Dikine izli meme küçültmelerde izin alt ucunda bir doku tümseği kalabilmektedir.
Görsel Notu: Dikine izli meme küçültmede kalabilen doku tümseği.
Bu tümsek izi ters T harfine döndürmemek adına gerekebilmektedir ve 1-3 ay arasında genellikle ortadan kalkar.
Memenin, yağ alma (liposuction) tekniği ile küçültülmesi talebi ile başvuran hastalarım var. Meme küçültme ameliyatında liposuction tekniği, memenin yüzeyinde kalabilecek yüzey düzensizliklerini gidermek amacıyla kullanılır.
Meme küçültme ameliyatı, liposuction (yağ alma) tekniği ile kombine olarak uygulanabilmektedir. Temel amacımız bu hastalarda özellikle dış tarafta kalabilecek ek fazlalıkların ve yüzey düzensizliklerinin giderilmesidir. Liposuction tekniğinin tek başına meme küçültme amacıyla kullanımı, içi boş sarkmış ve pörsümüş bir meme kılıfı geriye bırakmaktan başka işe yaramayacaktır.
Meme küçültme ameliyatlarında liposuction tekniğinin tersine yağ enjeksiyonu da daha nadir olmak üzere meme yüzeyinde şekillendirme amacıyla kullanılan tekniklerdendir. Burada özellikle üst kutup dolgunluğu yeterli olmayan hastalarda yağ enjeksiyonu ile bir miktar hacim sağlanabilir. Ancak enjekte edilen hacim belli bir miktarın üzerinde olduğunda yağ kistleri ya da verilen yağa kalsiyum çökerek kireçlenmesi (kalsifikasyon) söz konusu olabilmektedir. Bu son durumda oluşan kitlenin çıkarılması gerekebilir.
Meme küçültme ameliyatları memede uygulanan en büyük boyutlu estetik ameliyatlardır. Ameliyat sonrasında erken ve geç dönemde çeşitli sorunlar ortaya çıkabilir ve bunların bir kısmı ameliyat öncesinde tahmin edilemeyen sorunlardır.
Meme küçültme ameliyatında memenin kendisine ait olmak üzere erken dönemde ortaya çıkabilen sorunlar şöyle sıralanabilir;
- Meme dokusu içinde drene rağmen kan (hematom) veya sıvı (seroma) birikmesi.
- Memede yara hattı ya da meme dokusu enfeksiyonu
- Dikiş ayrışması
- Memelerde asimetri ve beklenen sonucun altında sonuç elde edilmesi.
- Meme başı ve areolada doku kayıpları
- Meme başı ve areolada duyu kayıpları (serbest meme başı taşıma tekniğinde zaten beklenir.)
Bu sorunların çoğu cerrahınızla uyum içerisinde çözülebilir. Bazı sorunlar tekrar ameliyathaneye almayı gerektirebilir.
Meme küçültme ameliyatında oluşabilen geç dönem meme sorunları başlıca şu şekildedir;
- Belirgin (kabarık) yara izi; bazı kişilerde vücudun yara iyileşmesine yönelik verdiği tepkinin aşırı olmasıyla ilişkili olup bazı enjeksiyonlar ve silikon tabaka uygulamaları ile hafifler. Bazı hastalarda kilo alma ile birlikte yara izlerinde genişleme de olabilmektedir.
- Meme alt kutbuna doğru meme dokusunun kayması (bottom out deformitesi), tüm ameliyat tekniklerinde yer çekimi ve yaşın ilerlemesi ya da gebelik gibi nedenlerle bir miktar ortaya çıkabilen bir durumdur.İleri düzeyde olması durumunda ameliyatla düzeltme gerektirebilir. Ters T şekilli ameliyat izinde bu probleme daha çok rastlanmaktadır.Meme küçültme ameliyatından sonra kilonuzu mutlaka dengede tutunuz. Kilo alımı meme şeklinde önemli değişikliklere ve geri dönüşlere yol açabilir.
- Meme başı ve areola renginde değişiklikler genellikle serbest meme başı taşıma tekniğinde gözlediğimiz bir sorundur ancak diğer tekniklerde de gözlenebilir. Kahverengi- pembe arası tonda olan bu dokulara uygulanan herhangi bir travma bu tür bir sonuç yaratabilir. Doktorunuz size bunlarla ilgili çözüm önerilerinde bulunacaktır.
Meme küçültme ile gebelik ve süt verme ilişkisi, hastalarımın merak ettiği önemli konulardır.
Meme küçültme ameliyatlarından serbest meme başı taşıma tekniği haricindekiler genel olarak süt verme işlevlerini olumsuz etkilemezler. Ancak bu ihtimal yok değildir. Hastalarda düşük ihtimal de olsa süt verme işlevi olumsuz etkilenebilmektedir. Bununla birlikte süt verme işlevinin etkilenmediğine dair geniş tabanlı yayınlar da vardır (3).
Meme küçültme ameliyatlarından sonra en az 1 yıl geçmeden gebe kalınmasınıönermiyorum. Bu durum memenin şeklinin oturma sürecinin bitirilmesi açısından gereklidir. Aynışekilde memenin emzirme süreci bittikten sonra en erken birinci yılda küçültülmesini öneriyorum.Çünkü süt vermenin etkileri 2-3 ayda geçmemektedir.Özellikle süt kanallarının küçülmesi ve dolayısıyla hasar görmelerini engellemenmesi bakımından bu bekleme süresi gereklidir.
Meme küçültme ameliyatının memenin kanser açısından takibini aksattığı düşüncesi hatalıdır ve bilimsel bir kanıta dayanmamaktadır.
Meme küçültme ameliyatları, meme kanser ameliyatlarında kullanılan yardımcı teknikler arasına da girmiştir.Özellikle kanserli dokunun sınırlı cerrahi ile (lumpektomi gibi) çıkarılmasını takiben memede şekil bozukluğu yaratmadan bir onarım sağlamak için kaybın olduğu bölgeye göre pedikül seçimi yapılarak meme küçültme teknikleri ile meme şekillendirilebilmektedir. Buna onkloplastik meme cerrahisi denmektedir. Yine sınırlı kanser odakları için kanserin çıkarılması işlemi meme küçültme işlemi gibi yapılarak memenin daha anatomik bir şekilde kalması sağlanabilmektedir.Öte yandan meme küçültme ameliyatında elde edilen doku parçaları direk patalojik incelemeye tabi tutularak şüpheye yer bırakmaksızın meme kanseri tanısı da konabiliyor. Birkaç hastamda bu tür meme kanseri olguları yakaladım.
Meme küçültme ameliyatı, tek taraflı olarak meme asimetrilerinde ya da kendisine yeni meme oluşturulan meme kanseri tedavisi görmüş hastada karşı meme ile olan orantısızlığın giderilmesinde de başarıyla uygulanmaktadır.
Meme küçültme ameliyatından önce, başta da belirttiğim meme tarama testleri ve meme muayenesi önceden memede mevcut olan kitlelerin tanımlanması açısından önemlidir. Sonradan yapılan görüntüleme testlerinde bunların dışında kitlelerin varlığı değerlendirilmelidir.
Kaynaklar:
- Nicoletti G, Passaro I, Malovini A, Faga A, Toffola ED. Objective integrated assessment of functional outcomes in reduction mammaplasty. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2013 Nov 7;1(7):e61.
- Nuzzi LC, Firriolo JM, Pike CM, Cerrato FE, Webb ML, Faulkner HR, DiVasta AD, Labow BI. The Effect of Reduction Mammaplasty on Quality of Life in Adolescents With Macromastia.Pediatrics. 2017 Oct 6. pii: e20171103.
- Thibaudeau S, Sinno H, Williams B. The effects of breast reduction on successful breastfeeding: a systematic review. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2010 Oct;63(10):1688-93.
