Yüzün iskelet yapısında asimetriler, gelişme gerilikleri veya aşırı gelişim anomalileri sıkça görülür ve hatta yaşanılan bölgeye özgü bir yapı oluşturabilir. Estetik anlayış içerisinde yüzdeki oranların sağlanabilmesi için kemiklerde yapılabilecek değişiklikler ortognatik cerrahi (çene ve yüz cerrahisi) adı verilen plastik cerrahi alt branşı kapsamında değerlendirilir.

Çene ve yüz cerrahisi temel olarak kemik ve yumuşak dokuda yapılacak değişikliklerle ilgilenir ve böylelikle bazı tanımlar ortaya çıkmaktadır.Örneğin, oklüzyon yani ısırım temelde üst ve alt çenedeki dişlerin doğru şekilde teması anlamına gelirken ısırıma bağlı bozukluklara maloklüzyon (yanlışısırım) denir. Maloklüzyon yüz ifadesini ciddi oranda değiştirebilecek nitelikte olabilir.Üst ve alt çenede sağ ve sol yarımın birbirinin üstüne oturmasıçeşitli sınıflamalara tabi tutulmuş olmakla beraber, Angle tarafından üst ve alt çenedeki birinci azı dişlerinin konumuna göre önerilen üçlü sınıflama en sık kullanılanıdır. Buna göre 3 ana tip maloklüzyon vardır. Birincisinde (Tip I) üst ve alt çenede azı dişlerinin üst üste teması olmakla beraber temas yüzeyi uygunsuzdur ve hastada üst ve alt çenede gelişim uyumsuzluğu yoktur. Tip II olarak adlandırılan tipte alt çene üst çeneye göre daha geride iken Tip III’te tam alt çene daha ileridedir ve üst çenede belli derecelerde gelişim gerilikleri bulunur. Maloklüzyon, alt ve üst dudakta yandan bakışta daha gelişmiş olan çeneyle uyumlu olarak daha ileride durabilir.

Görsel Notu: Angle sınıflamasına göre kötüısırım tipleri. Tip I metinde açıklanmıştır.

Isırım bozuklukları aslında çok çeşitlidir, hastanın üst ve alt çenesinin tam kapanamadığı açık ısırım (open bite) deformitesine kadar varan ağırlıklarda olabilir.

Görsel Notu: Arka (A) ve ön (B) açık ısırım problemi.

Çene ve yüz kemiklerine yönelik ilerletme ve geriletme ameliyatları hasta uyutularak yani genel anestezi altındayken yapılır. Ameliyatlar 2,5- 4 saat arasında sürer. Yüzde ciddi bir şişmeye yol açabilir.

Ortognatik ameliyatlardan önce ameliyat planlamasıçok önemlidir. Planlama ortodontik tedavi öncesinde yapılır ve plastik cerrahi tarafından uygulanan ortognatik cerrahi ameliyatından bir gün öncesine kadar bazı değişiklikler yapılması gerekebilir.

Görsel Notu: Çene cerrahisinde tedavi basamakları.

Temel olarak bu planlamada sefalometrik analiz denilen özel bir röntgen çalışması yapılır. Aslında bu planlama üzerinde hastanın ameliyatına ait simülasyon uygulanır ve ameliyat sonrasında kemikteki değişikliklerin yumuşak dokuya yansıması değerlendirilir.

Görsel Notu: Sefalometrik analizde alt çenesi önde olan Tip III maloklüzyon hastasının yapılmışölçümleri.

Planlama sonrası ortodonti uzmanı tarafından hasta tedaviye alınarak 6ay- 2 yıl arası sürelerde dişlerin yönelimini yapılacak ameliyata göre değiştirir.

Ortodontik tedaviye başlamadan önce planlanan ameliyata engel teşkil edecek şekilde hastanın gömülü dişi varsa ayrı bir ameliyat seansı ile plastik cerrahi uzmanı tarafından çekilir. Ortognatik cerrahi için ameliyat zamanı geldiğinde plastik cerrahi uzmanı hastanın sefalometrik analizine göre son değerlendirmeleri yapar. Hastaya ameliyattan önceki gün ortodontist tarafından, ameliyatta kullanılacak iki adet diş splinti teslim edilir.

Ameliyatta ağız içinde uygulanan kesilerden girilerek kemik yapıya ulaşılır ve planlamaya göre kemiklerde bazı kesiler oluşturulur. Bu kesiler için ultrasonik kesici tercih ediyorum. Böylelikle hastada oluşacak şişliklerin daha az olduğunu ve daha hızlı iyileştiğini gözlemledim.

Kemikler serbest hale getirildikten sonra ortodontist tarafından hazırlanan diş splintleri yerleştirilerek alt ve üst çene birbirine göre yeni konuma doğru hareket ettirilir. Bu haldeyken titanyum plak ve vidalar ile kemikte sabitleme yapılır.
Üst çenede yapılacak ameliyatlar temelde üst çene kemiğinin ilerletilmesi, kafa tabanına doğru gömülmesi (impaksiyon) ya da kafa tabanının aksi yönünde aşağıçekilmesi ve üst çenenin döndürülmesidir.

Görsel Notu: Üst çenede gelişme geriliği olan hastada Le Fort Tip I üst çene ilerletme ameliyatının animasyonu. [Her hakkı saklıdır (2016). Animasyon Nebil YEŞİLOĞLU tarafından yapılmıştır.]

Bunlar tek başına veya birlikte uygulanabilir. Alt çenede ise çenenin ilerletilmesi,

Görsel Notu: Tip II maloklüzyon hastasında alt çenede ilerletme ameliyatının animasyonu. [Her hakkı saklıdır (2016). Animasyon Nebil YEŞİLOĞLU tarafından yapılmıştır.]

çenenin geriye alınması

Görsel Notu: Tip III maloklüzyon hastasında alt çene geriletme ameliyatının animasyonu. [Her hakkı saklıdır (2016). Animasyon Nebil YEŞİLOĞLU tarafından yapılmıştır.]

ve yine çenenin değişik eksenlerde sağa ya da sola doğru döndürülmesi (rotasyon) şeklinde ameliyatlar vardır.
Kemikte ilerletme miktarı 10 milimetrenin üzerinde olacak ise hastada distraksiyon denilen aşamalı ilerletme sistemi kurularak tedavi sağlanmalıdır. Aksi halde hastadaki problem tekrarlayabilir. Distraksiyonla ilgili detaylı bilgi için lütfen blog sayfamdaki ileri dönem makaleleri takip ediniz.

Ameliyattan sonraki birinci günde daha önceden takılmış olan diş tellerinize sabitleme amaçlı lastik uygulaması yapılacaktır ve bunun süresi yaklaşık olarak 20- 30 gün civarıdır. Bu süre boyunca sıvı gıdalarla beslenmeniz gerekir. Hastanede kalış süreniz ise 2 ya da 3 gündür.

Üst çenede kemik kesilerinin biçimleri Fransız cerrah Rene Le Fort tarafından farklı tipler halinde tanımlanmış olup bunlar yüzdeki şekil bozukluğunun tipi ve derecesi ile alakalıdır.

Yüz kemiklerinin yerini değiştiren ameliyatlar sadece üst çene ve alt çene ile sınırlı değildir. Yüzün çok sayıda şekil bozukluğu için birçok ameliyat biçimi tanımlanmıştır. (Bunlarla ilgili detaylı bilgiyi doktorunuzdan alabilirsiniz. ) Söz gelimi üst çene ve üst yüz bölgesi için tanımlanan Le Fort osteotomileri üç tiptir ve yüz kemiklerinin çeşitli noktalardan hareketlendirilerek ilerletilmesini kapsar.

Görsel Notu: Le fort’a göre üst çene ve üst yüz ilerletme ameliyatı tipleri.

Bazı hastalarda bunlar da yeterli olmayıp monoblok ilerletme denilen tüm yüz ilerletme de gerekli olabilmektedir.

Herkes çene ve yüz kemiklerinin uzunluğunu değiştirerek şekillendiren ameliyatlar için uygun aday olmayabilir. Bu ameliyat teorik olarak herkese yapılabilir gibi görünse de özellikle 35 yaş altı için uygundur. Başvurunuzda tüm gerekli şartları değerlendirerek bu ameliyatın olabilirliğini sizinle tartışıyorum.

Ortognatik cerrahi ameliyatları uzun süren ve hastayı yorabilen niteliktedir. O nedenle hastanın dahili ve metabolik hastalıklarının (diyabet, kontrolsüz hipertansiyon, kalp , karaciğer veya böbrek yetmezliği gibi) olmaması, mümkünse 30 yaş altı ve sigara içmeyen birey olması tercih edilir.

Ortognatik cerrahi ameliyatları için gerekli olan en temel şartlardan biri de hastada yeterli kemik yoğunluğu olmasıdır. Kemik erimesi olan hastalarda konacak olan plaklar ve vidalar sağlam oturmayacak, oluşturulan kemik kesileri oldukça geç iyileşecektir. Bu hastalarda maloklüzyonun tekrarlama olasılığı da daha yüksektir.

Alt ve üst çene ilerletme- geriletme ameliyatları tamamen sorunsuz değildir. Bu sorunların cerrahınızla uyum içinde rahatlıkla çözülmesi mümkündür. Bazıları ameliyathaneye tekrar alınmayı gerektirebilir.

Ortognatik cerrahi ameliyatlarından sonra görülebilen sorunlar şunlardır:

1. Kesi hattı altında kan birikimi (hematom), enfeksiyon; her ameliyattan sonra görülebilen bir sorundur. Hematomun boşaltılması ve kanama odağı varsa durdurulması gerekebilir. Enfeksiyon varlığında hastanede takip ve tedavi gerekebilir.
2. Problemin tekrarlaması (relaps, rekürrens); özellikle 10mm üzeri ilerletme yapılan alt çenede problemin tekrarlama ihtimali artmaktadır. Bu durum düzeltme ameliyatlarını gerektirebilir.
3. Alt dudak uyuşukluğu; alt çene kemiği içinde seyretmekte olan mental sinirin alt çenede yapılan kemik kesisi ve ilerletme sırasında hasarına bağlı olarak ortaya çıkar ve kalıcı olabilir.
4. Kemikte kaynamama sorunu; kemik yoğunluğu düşük olan hastalarda daha sıkça ortaya çıkabilir.Özellikle çekilmemiş bir gömülü dişin de kemik kesi hattında yer alması başka bir neden teşkil edebilir ve tekrar ameliyat gerektirebilir.
5.Çene eklemi çıkığı; alt çene kemiğinin ilerletildiği hastalarda ortaya çıkabilir. Eğer kemik parçalar üzerinde uygun sabitleme yapılmadıysa ameliyathanede tekrar vidalama gerektirebilir.
6. Burunda şekil bozukluğu; üst çenede ilerletme yapıldığında belli bir düzeyin üstünde burun da öne yukarı doğru yer değiştirebilir. Bu durum ameliyat öncesi simülasyonlarda zaten kendini gösterecektir ve düzeltme amaçlı rinoplasti yani burun estetik ameliyatı gerektirebilir.

Alt ya da üst çenesi geride ve gelişim geriliği olan hastalarda alternatif ameliyat seçenekleri de mevcuttur. Bunlar bazen alt ve üst çene kemiklerindeki yer değiştirme ameliyatlarında da beraber uygulanabilirler.

Yüz kemiklerinin şekillendirilmesine yönelik ameliyatlar gelişim problemleri hafif- orta düzeyde olan hastalarda daha sınırlı tutularak yapay implantlar (protezler) ile düzeltilebilir. Günümüzde birçok implant türevi geliştirilmiş olmakla birlikte yüz bölgesinde sıklıkla poröz polimetil metakrilat (PMA), poröz polietilen ya da silikon implantlar tercih edilmektedir. Bunlardan ilk ikisi titanyum vida ile kemiğe sabitlenirken silikon için bazı markalarda dikişle sabitlemeye yönelik delikler bulunur. Silikon tipi yüz implantlarının bulunduğu bölgeden kayma ihtimali vardır ve yaklaşık 10 yılda bir değiştirilmelidirler. Poröz (delikli) yapıdaki diğer implantlarda ise yumuşak doku ve damarlar zamanla implantın mikroskopik boyuttaki deliklerinden çoğalarak implantı sararlar, o nedenle implantın kayması pek beklenmez.

Genioplasti alt çene ucunu şekillendirmek amacıyla yapılan bir ameliyat olup ya kemikte kesiler yaparak ya da yapay implantlar kullanılarak yapılır.

Ortognatik cerrahide hastalar genellikle ısırım problemleri ile başvurmakla beraber az sayıda hastada ya problem bulunmamakta ya da ortodontik tedavi ile büyük oranda giderilebilmektedir. Bu hastalarda alt çenenin geride kaldığı durumda çene ucunu belirginleştirmek amacıyla genioplasti adı verilen bir ameliyat yapılabilir. Jel kıvamlı olan hyaluronik asit dolgular ya da gövdeden alınan yağ enjekte edildikten sonra zamanla eriyerek çene ucu hacminde bir azalma ortaya çıkacaktır.

Genioplasti kişinin kendi kemik dokusu (osseöz genioplasti) ile ya da yapay implantlarla yapılır. Osseöz genioplastide sefalometrik ölçümlere göre alt çene ucunda kemik kesisi yapılarak ileri, geri, yukarı, aşağı, sağa, sola ya da bunların kombinasyonu şeklinde çeşitli yönlerde hareket sağlanıp titanyum plak ve vidalarla sabitleme yapılır.

Görsel Notu: Alt çene kemiği ucunda yapılan kesi ile çene ucunun şekillendirilmesi yani osseöz genioplasti
İmplantla yapılan genioplastide ise sert poröz implantlar kullanılıyorsa titanyum vidalarla sabitlenirken silikon tabanlı olanlar ya kendi kendine cebe oturur ya da dikişlerle özel noktalardan sabitlenirler.

Görsel Notu: İmplantlarla yapılan genioplasti.

Silikon implantların kayma ihtimali vardır.

Genioplasti ameliyatı ağız içi kesileriyle yapılır, ortalama 1,5 saat sürer ve dışarıdan görünür bir iz kalmayacaktır.
Genioplastiden önceki değerlendirmede hastada özellikle gıdı bölgesinde sarkma ya da yağ birikimi olup olmaması bu bölgeye yönelik de müdahale gerekliliğini ortaya koyabilir. Bu durumda liposuction ile kombine edilmiş bir genioplasti uygulanır.

Elmacık kemiği ve yanak dolgunlaştırıcı implantların kullanımıözellikle göz küresinin elmacık kemiğine göre daha önde konumlandığı hastalarda (negatif vektör durumu) gerekli olabilir.

Göz kapağı estetik ameliyatlarında özellikle alt kapağa müdahale edilirken elmacık kemiği geride olan hastalara yanak için kalıcı implant yerleştirmek mümkün olabilir. Böylelikle elde edilen estetik sonuç daha tatmin edici olabilir. Bu tür dolgunlaştırma için sıklıkla polietilen ya da polimetil metakrilat bazlı polimerik ve delikli yapıda implantlar kullanılmaktadır. Bunlar yumuşak dokuyla da iyi bütünleşirler.Çok nadiren bu implantlar uzun vadede vücut tarafından yabancı cisim gibi görülüp atılmak istenebilir. Böyle bir durumda bölgede abseleşmelere yol açabilmektedirler. Bu hale gelen cerrahi sahadan implantlar mutlaka çıkarılmalıdır.

Yanak implantlarının bir diğer çıkarılma gerekliliği implantın kırılmasıdır. Yüze alınan darbelerde katı kıvamlı implantlarda kırıklar oluşabilir. Bu durumda implantın değiştirilmesi gerekebilir.
Yanak implantları iki ayrı bölgeden yerleştirilebilir. Bunlardan biri alt göz kapağındaki göz altı kesisi iken diğeri ağız içidir.İkincisinde kesi izi dışarıdan fark edilmez.İmplantlar titanyum vida ile kemiğe sabitlenirler. Ameliyat süresi yaklaşık 1 saattir. Beraberinde bölgeye yağ enjeksiyonu uygulanabilir.