Kadınlar için önemli bir benlik organı olan meme, doğuştan ve edinsel çeşitli nedenlerle kayıp olabilir.Öncelikle hastalarımın söz konusu organın göğüs değil de “meme” olduğunu anlamalarını istiyorum. Toplumda sürekli bastırılmaya çalışılmış cinsiyet belirleyici yan karakter organlarının içinde maalesef meme bu anlamda en çok darbe almış organlardandır.Öyle ki bazı ilkel kabilelerde halen ergenlik başlangıcından itibaren göğüs kafesine sıkı bir bandajlama uygulanarak memenin gelişimi durdurulmaya çalışılmaktadır. Tıpkı kadın sünnetinde klitorisin kesilerek kadının cinsel ilişkideki tatmininin engellenmeye çalışılması gibi.

Memenin kadın vücudunda eksik oluşu, öz güven eksikliği ile başlayan ve ağır depresyonlara kadar giden ve sonunda sosyal yaşamdan elini çekerek içine kapanmaya yol açan bir süreç başlatır. Bu konuda yapılan birçok psikolojik analiz çalışmasında en az el, parmak, bacak gibi kopabilen uzuvlarımız kadar memenin olmayışı ya da alınmasının ciddi psikolojik sorunlara yol açabildiği gösterilmiştir (1-5). O nedenle memesini kaybetmiş ya da doğuştan memesi olmayan kişilerde bunun dramatik sonuçlarını ve aslında bunlara katlanmalarına gerek olmadığını anlatmak amacıyla her yıl ekim ayı “meme farkındalık ayı” olarak anılmaktadır. Türk Plastik Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Derneği de bu amaçla bir çok etkinlik düzenlemektedir.

Görsel notu: Memenin olmayışı ciddi özgüven sorunları ile başlayan ve depresyonla son bulan bir sürece sokabilir.

Bu sayfada bölümlere ayrılmış bilgiler vermek yerine memenin yeniden yapım ve onarımı yani meme rekonstrüksiyonu ile ilgili sık sorulan sorular üzerinden konuyu aktarmaya çalışacağım.[Bu sorular bizzat sizlerin elektronik postalarından ve karşılıklı görüşmelerimizden derlenmiştir. Lütfen dikkatle okuyunuz.]

Meme kanseri değilim. Ama doğuştan sadece meme başım var. Memem neden gelişmemiş olabilir?

Plastik rekonstrüktif ve estetik cerrahide memenin yeniden yapım ve onarımını gerektiren durumlar sadece kanser cerrahisinin sonucu ile sınırlı değildir. Aslında nedenleri doğuştan ve edinilmiş olarak ikiye ayırmak gerekli. Doğuştan nedenler içinde çok da nadir görülmeyen ve memenin gelişim süreci ile beraber göğüs kasları, göğüs kafesi, omuz, kol, önkol , el ve parmakların da gelişim sürecinde eksikliğin eşlik ettiği Poland sekansı en tipik örnektir. Bu hastalarda memede meme başı ve çevresindeki areola isimli kahverengi doku, meme dokusu veya bunların çeşitli kombinasyonları gelişmemiş olabilir. Göğüs kafesi ve göğüs kası problemleri de eşlik edebildiğinden memenin oluşturulması için planlamada dikkatli olunmalıdır. Bu hastalarda önce göğüs kafesi deformitesini düzeltmek ve sonra memenin nasıl oluşturulacağına karar vermek gerekir. Poland sekansı sadece kadınlarda değil, erkeklerde de sorun yaratmaktadır. Erkeklerde üç boyutlu hacim analizi yapılarak kişiye özel üretilmiş silikon protezlerle göğüs kası da taklit edilerek ideale yakın onarımlar yapmak mümkündür.

Görsel notu: Poland sendromlu kadın hastada göğüs duvarı deformitesi ve memenin yokluğu.

Edinilmiş meme yokluğu nedenleri içinde meme kanseri nedeniyle memenin kısmen ya da tamamen alınmış olması, yanıklar ya da travmaların etkisiyle oluşan meme dokusu kayıpları yer alır.Çocukluk döneminde geçirilmiş yanıklarda, ergenlikte derideki sertlik ve doku yetersizliği nedeniyle memenin gelişecek bir boşluk bulamaması olası mekanizmayı oluşturur. Kanser ameliyatlarında meme kısmen veya tamamen alındığı için hastanın detaylı bir şekilde değerlendirilerek gerek meme cildindeki eksik gerekse meme dokusu yerine konmalıdır.

Kanser ameliyatı sonrası alınacak mememin yeniden oluşturulabilmesi için uzun süre beklemem gerekir mi?

Memenin yeninden yapımı ya da onarımı kanser ameliyatı ile beraber yapılabilir.Zaten meme kanseri, kadını psikolojik anlamda yıpratan bir problemken hastanın ameliyattan memesi alınmamış gibi bir psikolojiyle uyanmasıçok önemlidir. Plastik cerrahi işte bunu sağlamak üzere hastanın yanındadır.

Memenin yeniden yapımında kanser nedenli kayıplarda iki tip onarımdan bahsedilebilir. Bunların biri eş zamanlı meme onarımı ve yeniden yapımıadı verilen ve memenin alındığı seansta memenin tekrar yerine konduğu ameliyatlar ve bir de geç dönem meme onarımı ve yeniden yapımı denilen ameliyatlardır. Bu sonuncusunda ya kanser ameliyatını yapan genel cerrah ın yönlendirmesiyle ya da hastanın “bir an önce kanserden kurtulayım da meme olmasa da olur” şeklindeki fikrini yıllar sonra değiştirmesi nedeniyle ilk ameliyattan çok sonraları memenin yeniden oluşturulması için başvurması söz konusudur.

Silikonla meme yapımından çekiniyorum. Bana ileride silikonu vücudun reddeceğini ve kanser tedavimi engelleyeceğini söyleyen doktorlar oldu. Kendi dokumla mememi yaptırsam uygun olur mu?

Memenin yeniden yapım ve onarımı (MYO) için temelde iki tip yöntemden bahsedilebilir. Birincisi yapay silikon implantlarla (heterolog) MYO, bir diğeri de kişinin kendi dokusu (otolog) ile MYO’ dır.
Silikon implantlar ile MYO, genelde eş zamanlı MYO ameliyatlarında tümör çıkarıldıktan sonra uygulanır. Eğer meme derisi ve /ya da meme başı ameliyatta korunabiliyorsa (meme koruyucu mastektomi), uygun kıvamlı silikon implant direk deri altına ya da göğüs kası altına yerleştirilerek tedavi sağlanır. Eğer, kanser ameliyatında deri ve meme başı da çıkarıldı ise göğüs kası altına içi boş olan ve ameliyattan sonraki süreçte zamanla şişirilerek deri kazanımı elde etmemizi sağlayandoku genişletici (tissue expander) yerleştirilir. O arada hastaya radyoterapi ya da kemoterapi uygulanacak ise o sürecin bitimine kadar aralıklı olarak doku genişletici şişirilir. Hedeflenen hacim elde edildiğinde ikinci bir ameliyatla kalıcı silikon jel implant yerleştirilir.

Görsel notu: Silikon implant ile yeniden meme oluşturulması.Öncelikle geçici doku genişletici ile deri ve altındaki göğüs kası genişletilir, sonra kalıcı implant yerleştirilerek meme başı ile areola yapılır.

Vücuda silikon dahil herhangi bir yabancı madde alındıktan sonra vücut bunu algılayarak bir bağışıklık yanıtı oluşturur. Bu yanıtın son noktası yabancı cismin etrafının kapsül adı verilen bir bağ doku kabuğu ile çevrilmesidir. Radyoterapi görecek hastalarda kapsül dokusunda kalınlaşma ve sertleşme söz konusu olmakta ve kapsül kontraktürü adı verilen ve implant ile yumuşak dokuyu gererek ağrıya yol açan bir tablo ile karşılaşılabilmektedir. Bu durumda ya implant değiştirilip kapsül çıkarılmalı ya da hastanın kendi dokusu ile onarım uygulanmalıdır. Silikon implant ile meme onarımında uzun yıllar sorun yaşamadan hayatını sürdüren hastalarımız da vardır. Dolayısıyla eş zamanlı MYO ameliyatlarında ameliyat masasından memesiz kalkmaktansa implant ile onarımı tercih etmek daha mantıklı olabilir.Hayatının herhangi bir döneminde hastalarım kendi dokusu ile memelerini yeniden kazanma şansına sahiptirler aynışey kendi dokusu ile oluşturulan meme hacminden memnun olmayan hastalarda silikon implant ile MYO için de geçerlidir.

Kendi dokunuzun kullanımı kanser ameliyatı ile eş zamanlı MYO ameliyatlarında da mümkündür. Ancak radyoterapi görecek hastalarda özellikle deri ve meme başı da alınacaksa kendi dokunuzu harcamayıönermiyorum. Bazı hastalarımızda implantın üstünü tam örtebilmek adına sırtın geniş kası olan latissimus dorsi kasınıön tarafa döndürüp kullanabilmekteyiz. Kas hacminin yeterli olduğu zayıf ve daha küçük memeye sahip hastalarımızda sadece bu kası ve üzerindeki deriyi kullanarak bile menin yeniden oluşturulmasını sağlayabiliyoruz.

Silikonla meme yapımı sonrası memenin boyutunun diğerinden farklı olabileceği söylendi. Bunun nedeni nedir?

Memenin yeniden oluşturulduğu ameliyatlar, ister implant isterse kendi dokusu ile olsun genellikle karşı meme ile aynı hacmi birebir sağlayamaz.Özellikle sarkma olan memelerde, kanserli tarafta yeni memeyi oluştururken, meme başı ve areola seviyesini anatomik olarak olması gereken noktaya taşıyıp bir başka seansta karşı memeyi küçültme ya da dikleştirme ameliyatı uyguluyoruz. Aynı anda iki memesi de kanser nedeniyle alınan hastalarda ise iki tarafı birbirine uydurmak daha çok mümkün olmaktadır.

Görsel notu: Silikonla ya da kendi doknuzla meme oluşturulmasından sonra yeni memeniz diğerinden farklı boyut ve renkte olabilir. Boyut farkları diğer seanslarda karşı memenin dikleştirilme ya da küçültülmesi ile ortadan kaldırılır.

Meme başı oluşturma ameliyatı ağrılı mıdır?

Meme başının oluşturulması ya meme dokusu ile aynı seansta ya da ileri bir seansta uygulanabilir. Bu amaçla oluşturulacak bölgede flep adı verilen küçük dokular hazırlanır ve meme başı silindiri oluşturulur. Derinin korunduğu hastalarda nadiren duyu dönüşü olabileceğinden bölgesel uyuşturma gerekli olabilir. Kendi dokunuzla meme oluşturulduysa duyu da olmayacağından ağrısız bir ameliyatla gerçekleştirilebilir. Meme başının etrafındaki kahverengi doku olan areolanın yapımında ya dövme uygulamaları ya da vücutta daha koyu deriye sahip alanlardan alınan deri yamalarının areola bölgesine yerleştirilmesi gerekir. Deri yaması işlemi, yamanın alındığı bölgenin uyuşturulmasını gerektirir.

Kalçamdan meme dokusu oluşturulduğunda kalçamda belirgin bir iz oluşur mu? Ameliyattan sonra rahat oturabilir miyim?

Meme kişinin kendi dokusu ile oluşturulması amacıyla vücutta karın, sırt, kalça ve hatta uyluk denilen diz üstü bölge de dahil olmak üzere bir çok gölge alıcı saha olarak kullanılmaktadır. Burada tercihte hasta ile hekimin ortak karar vermesi gereklidir.

Karından memenin yeniden oluşturulması ameliyatlarında karnın göbek deliği altındaki kısmı ve bazen de hemen bunun altında rektus adı verilen düz karın kası birlikte meme bölgesine taşınır. Bu ameliyatta ya kasın üst uçtaki bağlantısı hiç kesilmeden doku yukarıda hazırlanan alana taşınır ya da damar çalışması yapılarak doku serbest hale getirilir ve dokunun damarı göğüs kafesinin içinde ya da koltuk altında yer alan alıcı damarlara bağlanarak dokunun beslenmesi sağlanır (serbest doku nakli, DIEP, SIEA, TRAM flepleri). Kilolu, karında sarkması fazlaca olan hastalarda dokunun serbest olarak taşınması daha güvenilirdir. Uygun hastalarda düz karın kasını hiç harcamadan da serbest doku nakli ve mikrocerrahi yöntemle karın dokusunu taşımak mümkündür.

Görsel notu: Karın dokusu ile memenin yeniden oluşturulması. Bu ameliyat bikini hattında gizlenen bir iz bırakır. Göbek deliği çevresinde de bir iz olacaktır. Hasta aynı zamanda karın germe (abdominoplasti) ameliyatı olmuş olur.

Sırtın geniş kası (latissimus dorsi) ile memenin yeniden oluşturulması ameliyatlarında, sırtta yatay ve bazeb çapraz yönelimli bir iz kalabilir. Latissimus kası, üzerindeki cilt dahil edilerek koltukaltı bağlantısı sağlam kalacak şekilde kaldırılarak göğüs kafesinin ön tarafına döndürülür ve buraya dikilir. Kilolu hastalarda altına silikon implant koymak da gerekebilir.

Görsel notu: Geniş sırt kası(latissimus dorsi) ve üzerindeki cilt ile meme dokusu oluşturulması. Kasın orta hat bağlantıları ayrılarak ön tarafa döndürülür. Hasta zayıfsa meme hacmi için yeterlidir. Kilolu hastalarda altına silikon implant yerleştirmek gerekebilir.

Kalça bölgesinde üst ve alt katlantıdan meme oluşturmak da mümküdür. Bu ameliyatlarda mikrocerrahiyöntem kullanılarak serbest doku şeklinde aktarım uygulanır (SGAP, IGAP flepleri). Ameliyattan sonra ortalama 20 gün hastanın kalça bölgesine aşırı yük ve basınç uygulamamasıönerilir. Bu ameliyat tipi kalçanın üst ya da alt katlantısında bir iz bırakacaktır.
Görsel notu: Kalça dokusu ile memenin yeniden oluşturulması.

Memenin yeniden oluşturulması ameliyatı riskli midir?

MYO cerrahileri hastanın genel anestezi (narkoz) altında ameliyatını gerektirir. Bu da anestezinin genel risklerinin hasta tarafından kabul edilmesini gerektirir.Özellikle ek dahili riskleri olan (diyabet, kalp yetmezliği, tiroid bezi hastalıkları, hipertansiyon vs.) hastalarda tercih yapılırken ameliyat süresinin çok uzun olmadığı seçenekler hekimle birlikte tercih edilebilir.
Ameliyatın riskleri yada oluşturabildiği sorunlar iseyara yeri enfeksiyonları ve iyileşme problemleri (özellikle yüksek doz radyoterapi alanlarda) , otolog dokuların damar anastomozu ile birlikte aktarıldığı mikrocerrahi bazlı onarımlarda dokunun tamamen ya da kısmen kaybedilmesi,doku altında kan birikmesi (hematom) , doku alınan bölgede olabilecek yara problemleri sayılabilir. Mikrocerrahi ameliyatlarının temel risklerinden biri dokuyu besleyen damarların çalışmayarak kan vermemesi durumunda oluşan doku kayıplarıdır.Özellikle aterosklerotik damar hastalığı (“damar sertliği”) tanısı olan kişilerde genelde bu tür yöntemler risk oluşturabilir ve başka tekniklerin tercih edilmesi düşünülebilir.

Özellikle geniş sırt kasının (latissimus dorsi) onarımda kullanıldığı hastalarda olmak üzere, otolog doku kullanılan hastalarda dokunun alındığı bölgede "seroma" denilen saydam-açık kırmızı renkli bir sıvı birikimi olabilir. Bu sıvı ya biriken kanın vücut tarafından eritilerek saydamlaşması ile olabilir ya da bölgesel yağ dokusu kayıplarıyla da ortaya çıkabilir. Bu durumda bölgeye yeniden dren yerleştirilmesi ve hatta bazen ameliyat sahasının cerrahi yöntemle açılarak sıvı biriken bölgenin temizlenmesi ve dikişlerle karın duvarına yapıştırılması gibi yöntemler ile yaklaşım gerekebilir.
İmplant kullanılan hastalarda implant konulan sahada enfeksiyon, akıntı, implantın dışarıçıkması ya da yer değiştirmesi gibi sorunlar ile “kapsül” adı verilen bağ dokusu “zırhı”nın oluşmasına bağlı doku gerginlikleri, ağrı gibi sorunlar oluşabilir.

Sırt kası ve silikon implantın beraber kullanıldığı hastalarda bazen kasın istemsiz kasılmalarına bağlıimplant yer değişiklikleri ya da rahatsız edebilen kas seyirmeleri gözlenebilir. Ancak bu hastalarda bazıçalışmalarda kasın denervasyonu (kasa giden sinirin bağlanarak kesilmesi) ile sorun çözülse de bu durum kas hacminde azalmaya ve impantın elle hissedilebilir hale gelmesine yol açabilir. Bu sinire botulinum toksin-A (Botox, Dysport ve diğerleri) enjeksiyonu ile sorunun geçici olarak da olsa çözülebilmesi mümkün olmaktadır.

Karın kası kullanılarak yapılan otolog meme onarımlarında (TRAM flebi tekniği), karın bölgesinde fıtık (herniasyon) oluşma ihtimali düşük değildir. Değişik ameliyat serilerinde %30-45 civarlarında fıtıklaşmalar bildirilmiştir. Bufıtıkların tedavisi cerrahidir. Karın kasının alındığı bölgeye özel bir ağ tabaka (mesh) yerleştirilerek güçlendirme yapılır. Bu güçlendirme ilk ameliyatta yapılmış olsa bile fıtık oluşumriski tamamen sıfırlanmaz ve gerektiğinde bölgenin açılarak tekrar düzenlenmesi gerekebilir. Karın dokusu kökenli ameliyatlardan sonra yürüyüş ve duruş (postür) önerilerine, korse kullaanımlarına, ağırlık kaldırma kısıtlamalarına lütfen özen gösteriniz.

Hastalarımızın okuyabileceği kaynaklar (www.pubmed.com isimli portali ziyaret edebilirsiniz)

1. Gümüş A.B., Meme kanserinde psikososyal sorunlar ve destekleyici girişimler. Meme Sağlığı Dergisi 2006 Cilt: 2 Sayı: 3 Sf 108-114
2. Juhl AA, Christensen S, Zachariae R, Damsgaard TE. Unilateral breast reconstruction after mastectomy - patient satisfaction, aesthetic outcome and quality of life. Acta Oncol. 2017 Feb;56(2):225-231. doi: 10.1080/0284186X.2016.1266087. Epub 2017 Jan 13.
3. Zhong T, Hu J, Bagher S, Vo A, OʼNeill AC, Butler K, Novak CB, Hofer SO, Metcalfe KA. A Comparison of Psychological Response, Body Image, Sexuality, and Quality of Life between Immediate and Delayed Autologous Tissue Breast Reconstruction: A Prospective Long-Term Outcome Study.
4. de Raaff CA, Derks EA, Torensma B, Honig A, Vrouenraets BC. Breast reconstruction after mastectomy: does it decrease depression at the long-term? Gland Surg. 2016 Aug;5(4):377-84. Plast Reconstr Surg. 2016 Oct;138(4):772-80.
5. Zdenkowski N, Butow P, Tesson S, Boyle F. A systematic review of decision aids for patients making a decision about treatment for early breast cancer. Breast. 2016 Apr;26:31-45.