Plastik cerrahinin temel konularından biri de yüz kemiklerindeki kırıkların ve bu kemiklerde darbe ya da kanser cerrahisine bağlı eksiklerin giderilmesidir. Yüzü oluşturan kemikler üst yüzde alın kemiği (frontal), orta yüzde burun kemiği, elmacık kemiği (zigoma) ve üst çene kemiği (maksilla) ve alt yüzde ise alt çene kemiğinden oluşur.
Burun kemiği yüzdeki çıkıntı oluşturan yapısıyla en sık kırılan kemiğimizdir. Burun kırıklarının çoğu kapalı teknikle yerine oturtulabilir.
Yüzün orta noktasını oluşturan burun kemiği, kırıldığında tek başına ya da devamlılığını oluşturan burun kıkırdakları ile beraber hasar görebilir.
Görsel Notu: Burun kırığında ileri derecede şekil bozukluğu ve röntgen görüntüsü
Diğer yüz kemiklerinde kırıklar olduğunda çoğunlukla burun kırığı da eşlik eder. Darbe sonrası burun kemiği tek ya da çok parçalı olarak kırılabilir. Kırığın oturtulması bölgesel uyuşturma (sinir bloğu) ile yapılır. Burun içine yerleştirilen bir alet ile burun kemiği alttan desteklenerek oturtulur. Müdahale sonrasında burun üzerine burun ateli yerleştirilir. Bu atel 1 hafta sonra alınır. Burun kırıklarından sonra olabilecek bir sorun burun orta bölmesi olan septumda kan birikimidir (hematom). Septum hematomu kırığın oturtulması sırasında burun içinde ufak bir kesi oluşturularak boşaltılmalıdır.Çok nadiren burun kırıklarında tampon uygulamasına rağmen durmayan kanamalar olabilir ve bunlar endoskopik olarak bakılarak yakılmayı gerektirebilirler.Çünkü yerinde bırakılan kanama odağı bir süre sonra septumda erimeye yol açarak deliklerin ortaya çıkmasına neden olabilir. Burun kırığının oturtulmasından sonraki süreçte ödemin çözülmesiyle birlikte yeniden düzeltmeye yönelik burun estetik ameliyatı gerekebilir.
Alt çene kemiği (mandibula) kırıkları burun kırıkları gibi sık görülür ve ameliyatla tedavi gerektirebilir. Bu tedaviler sonucunda diş diziliminde değişiklikler görülebilir ve bunların ortodontik tedavi ile düzeltilmesi gerekebilir.
Yüzün burun gibi çıkıntılı olan kemiklerinden olan mandibula yani alt çene kemiği sıklıkla yumruk darbelerine bağlı olmak üzere kırılabilmektedir. Genellikle tek taraftan alınan darbe kemikte hem darbe alınan noktada hem de darbenin karşı tarafında basıncı karşılayan noktada kırığa yol açar. Kırık uçları arasında yüz şeklini bozan, ısırma pozisyonunda dişlerin tam olarak oturmasını engelleyen kırıklar ameliyatla tedavi gerektirebilir. Mandibula kırıkları sıklıkla kemiğin subkondil denilen boyun bölgesi ile gövdesinde (corpus) gözlenir.
Görsel Notu: Alt çene kemiğinin (mandibula) bölümleri
Sadece boyun bölgesini içeren kırıklarda ciddi bir açılanma yoksa bir süre kapalı takiple kaynama gözlenebilir.
Görsel Notu: Alt çene kemiğinde uçta parasimfizis bölgesinde (sol) ve subkondil bölgesinde (sağ) oluşmuş kırık.
Bu süre zarfında elastik bandaj uygulanabileceği gibi dişlerin üst üste binmesinde sorun yaşayan hastalarda diş telleri takılarak üst ve alt çene birbirine lastiklerle bağlanabilir. Bu konuda gereken yorumu plastik cerrahi uzmanı yapacaktır.
Alt çene kırıklarında ciltte de kırığa yakın yaralanma yoksa kırık ağız içi kesileri ile onarılır. Ameliyat sırasında kırık uçları temizlenerek titanyum plak ve vidalarla onarım sağlanır. Bu plak ve vidaların 3-4 yıldan sonra ikinci bir ameliyatla çıkarılmasıönerilir. Bebek ve küçük çocuklarda onarımda eriyebilir plaklar da kullanılabilmektedir. Yetişkinde bunların direnci titanyum gibi olmadığından tercih etmiyorum.
Alt çene kırığı ameliyatından sonra doktorunuzun kırığınızın konumuna göre gerekli gördüğü bir süre boyunca sıvı gıda alınmasıönerilir.
Elmacık kemiği, orta yüzün yan tarafındaki çıkıntılı bölgelerden biridir ve yüzün çapraz bakışta temel estetik hattı olan ogee çizgisinin oluşumuna katılır [ogee çizgileri için lütfen yüz estetiği bölümüne bakınız].
Orta yüz bölgesinde, burun seviyesinde olan elmacık kemiği dört ayrıçıkıntı ile diğer kemiklerle eklemleşir. Bu nedenle elmacık kemiğini yerinden oynatan darbeler çoğunlukla diğer kemikleri de etkilemektedir. Elmacık kemiğinin yatay çıkıntısı yay (arkus) olarak adlandırılır ve alt çene kemiğinin koronoid çıkıntısı ağız açılıp kapanmasında yayın hemen içyanına girip çıkar. Yayın kırıklarında ağız açıp kapamada zorluklar olabilir. Bu durumda zigoma yayı saçlı deri içinde yapılan bir kesiden girilerek yerine oturtulur.
Görsel Notu: Elmacık kemiğinin yüzdeki konumu (sol) ve elmacık kemiği yayının kırığı (sağ).
Bu ameliyat yaklaşık 5 dakika sürer. Bölgesel uyuşturma ile de yapılabilir. Bu düzeltmeye rağmen dirençli olgularda yay tekrar çöküyorsa açık ameliyat uygulanarak plak ve vida ile sabitleme gerekebilir.
Elmacık kemiği kırıklarında kırığın komşu yapılarla bağlantısıönem taşımaktadır. Bu bağlantılar yapılacak tedaviyi etkileyecektir.
Üst çene (maksilla) kemiği, alt yüzle üst yüzün bağlantısını sağlayan temel elemandır ve kırıkları yüzde ciddi şekil bozuklukları, konuşmada yutak bölgesinde hava kaçaklarına bağlı bozukluklar yaratabilir. O nedenle dikkatle ele alınmalıdır.
Üst çene kemiği kırıkları sıklıkla yüksekten düşme ve trafik kazaları gibi yüksek enerjili darbelerle gerçekleşir. Yüzün diğer kemikleri ile birlikte daha sık görülür.Üst çene kırıklarına yönelik tedaviyi belirleyen temel unsur kırığın tipidir. Maksilla kırıkları Fransız cerrah Rene Le Fort tarafından hafiften ağıra üç ana tipte sınıflandırılmıştır.
Görsel Notu: Üst çene (maksilla) kırıklarında Le Fort sınıflaması.
Birinci tipte diş yayı denilen üst çene kemiğinin alt parçası kafa tabanından ayrılır ve bu kırık tipi ağız içi yaklaşımla tedavi edilebilir.İkinci ve üçüncü tiplerde ise kırık göz çukurunu da kapsamaktadır ve saçlı deri içerisinden yapılan kesi hattı ile girilerek ameliyat yapılır. Bu kırıklar çoğu zaman tek başlarına olmamaktadır.
Görsel Notu: Yüzde burun, elmacık ve üst çene kemikleri ve alt çenenin kombine kırığına ait üç boyutlu tomografi.
Hatta bazı hastalarda her iki tarafta farklı tip kırıklar birlikte görülür.
Üst çene kırıklarında temel tedavi titanyum plak ve vidalarla kemik sabitlemesinin yapıldığı ameliyattır. Nadiren kemikte kayması olmayan hastada takip ile devam edilebilmektedir.
Göz çukuru (orbita) 7 kemiğin çıkıntıları ile oluşturulur ve arkaya doğru daralan bir küp gibidir. Yüz kırıklarında sıklıkla etkilendiği gözlenmektedir.
Göze alınan her darbe göz küresinin kitle etkisi ile göz çukuruna (orbita) yansıtılır. Darbenin yansıdığı duvarlar içinde en ince ve dayanıksız olanı göz çukurunun tabanı olup kemik burada yaprak kadar incelir. Darbenin etkisi ile göz küresi zayıf olan orbita taban kemiğinde kırığa yol açarak aşağıdaki sinüs boşluğuna kayma eğilimi gösterir. Göz küresi, etrafındaki göz kasları ve alttaki yağ dokuları orbita sınırları dışına taşar ve dışa patlama (blow out) kırığı olarak tanımlanır.
Görsel Notu: Göz çukuruna (orbita) ait dışa patlama (blow out) kırığında çukur içindeki tüm yumuşak dokuların aşağıya doğru kayması sıkça görülür.
Bu kırıklarda göz küresini hareketlendiren kaslar kırık hattında sıkışabilir ve bu durumda şaşılık ve çift görme durumu söz konusu olabilir. Bu hastaların hızlıca değerlendirilerek kısa zamanda ameliyat edilmesi önerilir.Çünkü sıkışma hattında kasların kanlanması bozularak kalıcı bir şekilde işlevsiz hale gelebilir. Dışa patlama kırıklarında göz kasları doğrudan da yaralanabilmektedir. Bu durumda şaşılık ve çift görmeyi önlemek amacıyla farklı cerrahi çözümler önerilebilir.
Göz çukurunun diğer duvarlarına ait kırıklarda kişide göz küresinde yer değiştirme, şaşılık, çift görme, ileri derecede şekil bozukluğu gibi durumlar varsa hasta ameliyat edilmelidir.
Yüz kemiği kırıklarının ameliyatlarından sonra hastanın kendi bakımı da önem taşır. Bu konu ile ilgili doktorunuzdan detaylı bilgi isteyiniz.
Yüz kırıklarının ameliyatla tedavisi kırığın konumu derecesine göre 5 dakikadan 3 saate kadar varan sürelerde gerçekleştirilir ve kemikte eksiklikler ya da ölü kemik dokuları varsa vücudun başka bir yerinden alınan bir kemik yama veya yapay malzemelerle onarım gerektirebilir. Bu ameliyatlarda mümkün olduğunca ağız içi ya da saçlı deri içi gibi dışarıdan belli olmayan kesi hatları kullanılır.
Yüz kırıklarıçoğunlukla tek başlarına değil de kombinasyonlar halinde karşımıza çıkar. O nedenle ameliyat planlamasında olası risklerin hastaya anlatılması gerekir.
Yüz kırığı ameliyatlarından sonra hastanın yatağı bel kısmından yukarı bükülü yatmalıdır ve saatte 10-15 dakika olmak üzere buz uygulamasıönerilir. Buz uygulamasıödemin ve şişliğin daha hızlıçözülmesini sağlayacaktır.
Kesi hatlarınız 7-14 gün içerisinde iyileşir. Ağız içi kesilere ait dikişlerin kendi kendine erimesi beklenir. Deri dikişleri ise iyileşme süresinin sonunda alınır. Morluk ve şişlikleriniz 15-20 gün içinde düzelecektir.
Yüz kemiklerinde oluşan eksiklerin tedavisinde vücudun çeşitli yerlerinden alınan kemik yamalar kullanılabileceği gibi kemiği taklit eden yapay implantlar da kullanılabilmektedir.
Plastik cerrahide yüzün estetik birimlerini oluşturabilmek için hastaların bazılarında iskeletin desteklenmesi gerekmektedir. Bu amaçla kullanılabilecek kemik dokuları için temel kaynaklarımız, leğen kemiği, bacak bölgesindeki fibula kemiği, kafatası kemiğinin dış tabakası, kemik kaburgalar, dirsek çıkıntısı ya da bacaktaki kaval kemiğinin (tibia) ön yüzündeki çıkıntıdır (tuberositas). Kemik yamaların 4-5 cm’den daha uzunu aktarıldığı yatakta beslenme sorunu yaşayabileceğinden bu hastalarda mümkün oldukça kemik yamasını beslendiği damarıyla beraber almak gerekir. Buna kemik flebi denir. Kemik flebi kullanılan ameliyatlar ortalama 2-4 saat arasında sürer. Kemiğin damarları alıcı sahada bulunan damarlara mikrocerrahi yöntemle bağlanır.
Kemik dışında özellikle poröz polietilen ya da polimerik metakrilat türevi yapay implantlar da kemikte eksik olan bölgeye vida ya da dikişle tutturulabilirler. Bu yapay ürünler doku uyumlu olmakla beraber uzun vadede vücut tarafından yabancı madde olarak algılanıp akıntı ve enfeksiyon oluşturmasını takiben alındığı hastalar da olmaktadır. Yapay malzemeler vücutta başka yerden bir doku alınmasını gerektirmedikleri ve daha kısa sürede yerleştirildikleri için avantajlıdır.
Yüz kırıklarının onarımında kullanılan titanyum ve polimer malzemelerin hepsi manyetik rezonans incelemesi (MRI) için uyumludur.
