Hücre tedavisi nedir?

Plastik cerrahinin ana çalışma malzemesi olan deri başta olmak üzere deri altı bağ ve yağ dokuları ve hatta kas, tendon, damar ve sinirlerin işlevlerindeki kayıpları giderebilmek amacıyla vücudun kendi yapı taşları olan bu dokuların kullanımı yıllardır başarıyla gerçekleştirilmektedir. Dolayısıyla kişinin kendi dokusu ile iyileştirilmesi anlamına gelen bu uygulama ile başka vericiden yapılan uygulamalarda karşımıza çıkan doku reddi, enfeksiyon gibi risklerden de korunulmuş olur.Öte yandan aktarılan bu dokuların içerdiği büyüme faktörü isimli maddeler, ilgili dokuların yenilenmesini (rejenerasyon) ve gençleşmesini (rejuvenasyon) uyaracak etkinlikte olacaktır.

Plastik cerrahide rejenerasyon ve rejuvenasyon amacıyla kullanılan dokular, derinin epidermis, dermis tabakaları ile yağ dokusu ve bağ dokunun fibroblast hücreleridir. Yine bunlara ek olarak kan kökenli olan plateletten zengin plazma (PRP, platelet-rich plasma), trombin, fibrin bu amaçlarla kullanılan ürünlerdir. Daha da ileri bir tedavi ürünü olarak ise kök hücre tedavileri gelir. Henüz kanser tedavilerinde deneysel ve bazı olgularda yarı klinik düzeye gelen gen tedavileri yakın gelecekte çok ciddi umut vadetmektedir.

Hücresel tedavilerin bir başka boyutunda ise doku mühendisliğiürünleri gelmektedir. Laboratuvar kökenli olan bu ürünler, vücudun eksik olan dokularını yerine koymayı amaçlayan ürünler olup, bugüne kadar, kulak, larenks (gırtlak), damar, tendon, kasılabilir kas dokusu gibi alanlarda önemli başarılar elde edilmiştir. Yine de bu ürünlerin rutin kullanımı için halen çalışmalar devam ettirilmektedir. Bu çalışmaların diğer boyutunda biyolojik yazıcılar (biyoprinter) yer almaktadır.Önümüzdeki yıllarda dokuların hücresel bazda onarımı açısından biyolojik yazıcılar ile nanoteknoloji robotları ile tedaviler klinik uygulamaya girebilir.

Kök hücre nedir?

Kök hücreleri, dokularda yer alan ve sessiz durumda bulunan, gerektiğinde ihtiyaç bulunan doku hücresine dönüşme potansiyeli bulunan hücreler olup embriyonal ve erişkin tip kök hücre olmak üzere iki tipi vardır. Erişkin tip kök hücre (adult stem cells), birçok dokuda yer alabilen hücrelerden oluşur ve bir önceki paragrafta anlatılan yönetmelik kısıtlamaları dışında kullanımında kesin bir sınırlama yoktur. Embriyonal kök hücre, anne karnında bebeği oluşturacak olan ve birçok bölünmeye uğramış yapının iç hücre kitlesinden elde edilen hücredir.

Görsel Notu: Embriyonal kök hücreler embriyonun enine kesitinde iç hücre kitlesinde yer alır.

Bunlar erişkin tip kök hücrelere göre çok daha fazla sayıda doku tipine dönüşebilme özelliğine sahiptir. Sağlık alanındaki tüketim kirliliği nedeniyle kök hücreler mucizevi tedaviler gibi gösterilmekle birlikte halen klinik uygulamalarda onarımdan estetik uygulamalara kadar her hastada mükemmel sonuçlar elde etmek çoğu zaman mümkün olamamaktadır. Söz gelimi altta yatan diyabet gibi kronik hastalıklarda ortaya çıkan yaraların tedavisinde bölgesel kök hücre enjeksiyonları, deri yamaları ile birlikte iyileşmeyi artırıcı etki gösterse de, sürekli bir hastalık olan diyabette birkaç ay sonra yeni yaraların çıkması engellenememektedir.Çünkü damarlar ve sinirler üzerindeki hasar süreklidir ve önüne geçilmedikçe sorun yaratacaktır.

Kök hücrelerin rejenerasyon ve rejuvenasyon etkileri uzun zamandır deneysel ve klinik çalışmalarda ortaya konmuş olmakla birlikte bunların kalıcılığı tartışmalıdır.

Kök hücrelerin plastik cerrahide temel kullanım alanları iki gruba ayrılabilir. Birinci grup rekonstrüksiyon yani yeniden yapım ve onarım amacıyla kronik yaralar, yanık, ağır yaralanmalar, sinir ve tendon hasarları ve kanser cerrahisi sonrası yediden meme oluşturulması gibi onarıma dayalı ameliyatlardan oluşur.İkinci grupta ise estetik cerrahi uygulamaları gelir. Deri ve yumuşak doku kalitesini artırmak için estetik cerrahide kök hücre uygulamaları yardımcı metodlar olarak yaygın bir şekilde kullanılmaktadır. Vurgulandığı gibi sadece yardımcı metot olarak düşünülmelidir.Çünküörneğin yaşlı yüzde olduğu gibi, tek başına uygulamalarda standart estetik cerrahi ameliyatlarına göre daha üstün bir sonuç halen elde edilememiştir. Bir diğer soru işareti de verilen kök hücrenin miktarı ve uygulama sıklığındadır. Santimetreküpteki hücre sayısı belli bir düzeyin üstünde ya da altında ise hastanın uygulamadan fayda görmeme ihtimali vardır. Yine kök hücre enjeksiyonlarının, yapılan maksimum dozdan sonra 15 günden daha erken bir sürede tekrarlanmasıönerilmemektedir. O nedenle hastalarımız, doktorlarıyla elde edilecek sonuçlar açısından detaylı olarak tartışmalıdır.

Erişkin tipi kök hücreler nerelerden elde edilir?

Kök hücre kaynaklarıçok çeşitli olmakla birlikte plastik cerrahide üç temel kaynak kullanılır:

• kan,
• kemik iliği,
• yağ dokusu.

Bu dokular içerisinde elde edilecek kök hücre tipleri de değişebilmektedir. Kan ve kemik iliği kökenli kök hücreler hematopoetik kök hücre (HKH) adını alır. Bu hücreler çeşitli kan elemanlarına dönüşebilme yeteneğindedir. Klinik uygulamada en fazla HKH sayısı kemik iliğinden elde edilebilmektedir. Bu amaçla leğen kemiğinin ön çıkıntısı ve çocuklarda tibia denilen kaval kemiğinden, trefin isimli özel aletlerle girilerek yeterli miktarda kök hücre temin edilebilmektedir.

Yağ dokusu kök hücre kaynağı olarak bir diğer önemli dokudur. Yağ doku kökenli kök hücrelerden plastik cerrahi pratiğinde en çok mezenkimal kök hücre (MKH) tipinde olanları kullanıyoruz. MKH, çeşitli bağ doku elemanlarına dönüşebilme potansiyeline sahip hücrelerdir. Bugüne kadar yara iyileşmesi, tendon, kemik, kas, damar, sinir iyileşmesi gibi amaçlarla birçok deneysel ve klinik çalışmada MKH’lerin etkinlikleri ortaya konmuştur. Vücutta fazla miktarda bulunabilen yağ dokusundan mezenkimal kök hücre elde etmek mümkün olabilmektedir.

Kök hücreler alındıktan sonra hemen enjekte edilebilir mi?

Çeşitli yollarla temin edilen kan ya da yağ doku ürünlerinde kök hücrelerin saflaştırılması gerekir. Bu amaçla alınan doku enzimatik, kimyasal ya da mekanik saflaştırma işlemine tabi tutularak enjeksiyona hazır hale getirilir. Bu saflaştırma işlemleri kısmen ameliyathane koşullarında özel mini istasyonlar ile gerçekleştirilebilirken, en ideali bu iş için özel olarak tasarlanmış GMP belgeli (Goog Manufacturing Practice /İyi Üretim koşulları) laboratuvarlarda saflaştırmaktır. Yine elde edilen kök hücrelerin bakanlık nezdindeki özel izinleri takiben pasajlanarak çoğaltılmasının istendiği klinik uygulamalarda, tek yetkili kurumlar GMP belgeli laboratuvarlardır (4).

Gerçekten kök hücre ile mi tedavi ediliyorum?

Kök hücre tedavisi, günümüzde yapıldığı iddia edilip de sıklıkla yapılmayan uygulamalardan. Tabiiki burada merdiven altı yasadışı uygulamalardan bahsediyorum. Hastaların çoğu bu merkezlerde bilgilendirmeye tabi tutulurken yapılan işlemde kullanılan araç gereçler ve kitlerle ilgili genellikle fazlaca bilgilendirme yapılmamaktadır. Bu merkezlerin biraz daha iyi niyetli olanlarında en azından kök hücre diye plateletten zengin plazma(PRP) enjeksiyonu uygulanmakla beraber kapalı sistem uygulama yapılmayan hastalarda PRP ile bile ciddi enfeksiyonlarla karşılaşılabilmektedir.O nedenle, kök hücre uygulaması yerine PRP yapılmadığından emin olmak üzere kök hücrenin nasıl elde edildiğine dair hekiminizden bilgi alınız. Gerekirse kullanılan kit markalarını ve uygunluk belgelerini sorunuz.

Plateletten zengin plazma, trombin ve fibrin nedir?

Kanın temel elemanları kan hücreleri ve plazmadır. Kanın yüksek devirli santrifüj cihazları ile döndürülerek hücresel elemanların çöktürülmesi ile üst kısımda plazma denilen kısım kalır. Plazmanın kan elemanlarına yakın kısmında platelet (trombosit) adı verilen ve kanın pıhtılaşmasını sağlayan hücreler yoğun olarak bulunur. O nedenle bu kısım plateletten zengin plazma (PRP) adını alır. PRP içinde yer alan hücresel elemanlar büyüme faktörü adı verilen çeşitli maddeler içerir ve bunlar hücresel tedavinin temel amaçları olan rejuvenasyon ve rejenerasyonu sağlayıcı etkinliğe sahiptir. PRP’nin insana enjekte edilebilir hale gelebilmesi için kanın santrifüj sonrasıözel kapalı kitler içerisinden geçirilerek saf bir şekilde elde edilmesi gerekir.

PRP tedavisi, kök hücre kısmında anlatıldığı gibi aynı gerekliliklerle yeniden yapım ve onarım veya estetik cerrahiye yardımcı olarak uygulanmaktadır. Etkilerinin uzun dönemde sürebilmesi için aralıklı olarak enjeksiyon tekrarları gereklidir. Eklem hastalıklarından sinir sıkışmalarına, yüz gençleştirmeden yara izlerine çeşitli alanlarda PRP tedavisi kullanılmaktadır (1- 4). PRP enjeksiyonunu bir tür kendi kendine mezoterapi olarak adlandırabiliriz.
PRP gibi trombin ve fibrin de birer kan ürünüdürler ve her ikisi de kanın pıhtılaşma zinciri içerisinde yer alan maddelerdir. Trombin ve fibrinin özellikle açık yaralara uygulanan deri yamalarının zemine tutunmasını artırdığı gösterilmiş olup klinik uygulamada başarıyla kullanılmaktadır. Fibrin özellikle kanama pıhtılaşma bozukluklarında ve durdurulamayan kanamalarda kullanılmaktadır.

PRP özel tüplerde ilk santrifüjden geçirildikten tüp içerisinde üstte plazma, onun altında plateletten zengin tabaka(PRP) ve daha altta buffy coat adı verilen sarımsı beyaz renkli olan akyuvar- platelet karışımı tabaka yer alır. En altta ise alyuvarlardan zengin olan kırmızı tabaka bulunur. En alttaki kırmızı tabaka tüpten özel pipetlerle çekildikten sonra santrifüj tekrarlanarak bir kez daha çöktürme işlemi uygulanıp PRP ve buffy coat da çekilince geriye kalan tabakaya plateletten fakir plazma (PPP, platelet-poor plasma) denir. PPP’nin de rejüvenasyon amaçlıçeşitli kullanımları vardır.

Görsel Notu: Kan örneğinizin özel sistemlerde santrifüj denilen yüksek hızlı döndürme işlemine tabi tutulması ile kan hücreleri ve plazma tabakalar halinde ayrıştırılır.

Hücresel ürünlerin kullanımında kısıtlamalar var mıdır?

Tedavi amaçlı tüm ürünlerde olduğu gibi hücresel tedavilerin kullanımında da yaygın olarak benimsenmiş uluslararası kısıtlamalar yer alır.Öncelikle bu ürünlerin üretimi iki ayrı noktada gerçekleştirilebilir. Birincisi steril ameliyathane koşulları olup, alınacak dokularda ileri biyolojik işlemler yapılmayacak ve alındığı dokunun temel işlevi dışında kullanılmayacaksa (homolog doku) bu sınıfa girer ve bakanlıklardan özel izin gerektirmez. Diğer tarafta homolog olmayan doku uygulamaları yer alır ki bunlarda alınan doku kapalı sistemler içerisinde özel işlemlerden geçirilerek (enzimatik hidroliz, pasajlamayla çoğaltım vs) normal işlevinin dışında bir amaçla kullanılır ve bu durumda uygulama için Sağlık Bakanlığı onayı gerekmektedir. Bu sonuncu tip hücre muameleleri GMP laboratuvarı denilen özel havalandırma ve dezenfeksiyon koşullarına sahip laboratuvarlarda gerçekleştirilir.Ülkemizde 6 adet GMP laboratuvarı bulunmaktadır.

Uygulamada bakanlık izni gerektiğine dair doktorunuz size en uygun bilgiyi verecektir.

Çeşitli ülkelerdeki etik dışı uygulamalar nedeniyle potansiyel olarak embriyoya olacak zararları nedeniyle ülkemizde ve birçok ülkede embriyonal kök hücre uygulamaları yasaklanmıştır.
Hücresel tedavilerde oluşabilecek enfeksiyonların önüne geçebilmek adına en temel kısıtlama alınan ve kullanılacak olan dokunun baştan sona dış ortamla temassız kapalı sistemler içerisinde üretimidir. Yani örneğin uygulamada kan ürünü kullanılacaksa alınan kan tipi kesinlikle açılmamalıdır ve aktarımlarda kapalı sistemlerden geçirilmelidir.

Fibroblast enjeksiyonu nedir?

Fibroblastlar, vücudumuzda yaygın olarak bulunan ve bağ dokunun temelini oluşturan hücrelerdir. Bağ dokusunun temel elemanı olan kollajen tipi proteinler ile çeşitli büyüme faktörleri sentezler ve salgılarlar. Fibroblastlar son yıllarda GMP belgeli laboratuvarlarda üretimi ve çoğaltma işlemleri gerçekleştirilebilen hücrelerdir. Yaşlanan vücutta deri elastikiyetinin tekrar kazandırılması ve bağ doku desteğinin artırılması için sıkça kullanılmaya başlanan bir tedavi halini almıştır. Bu amaçla genelde kulak arkasından punch adı verilen 3mm’lik bir dairesel bıçak ile deri biyopsisi alınarak özel bir ekipman içerisinde GMP laboratuvarına gönderilir. Laboratuvarda kültüre alınarak yaklaşık 1 ayda üretilen fibroblastlar daha sonra enjekte edilebilir bir formda uygulamayı yapacak hekime teslim edilir. Lokal anestezi (bölgesel uyuşturma) ile uygulanan biyopsi işlemi oldukça basittir (5).

Fibroblast enjeksiyonu, kişiye özel üretilir ve bu nedenle alerji ihtimali çok düşüktür. Yüz ifadesinde değişikliğe yol açacak bir görünüm oluşturmaz. Uzun etki süreli çözüm sağlar, ejekte edildiği bölgeden uzak dokulara kaçma eğilimi yoktur. Daha pürüzsüz, daha sıkı bir cilt için uygulanabilecek bir yöntemdir. Uygulamalar 2-3 hafta arayla üç seans olarak planlanır.

Fibroblast enjeksiyonu için temel kullanım alanları:

• yüzdeki kırışıklıkların giderilmesi,
• lekelerin ve koyu renkli sahaların ortadan kaldırılması,
• akne çukurların doldurulması,
• yara ve yanık izlerinin tedavisi,
• dudaklara hacim verilmesi,
• saç restorasyonunda yardımcı tedavi olarak,
• diş hekimliğinde diş eti hastalıklarının tedavisinde,

kullanılabilmektedir. Etki genelde ikinci seanstan sonra otururken etki süresi için yaklaşık olarak 1- 4 yıllık süreler bildirilmektedir.
Fibroblast süspansiyonu, üretim sürecinde koruma sağlamak için en aza indirgemek adına gentamisin, penisilin ve dimetil sülfoksit (DMSO) gibi maddelerle muamele edilmektedir. Bu maddelerden herhangi birine alerjisi olan hastaların uygulamadan önce bunu bildirmeleri gerekir. Böyle bir durumda uygulamanın iptali gündeme gelebilir.

Kaynaklar:

1. Bousnaki M, Koidis P. Platelet-rich plasma for the therapeutic management of temporomandibular joint disorders: a systematic review. Int J Oral Maxillofac Surg. 2017 Oct 20.
2. Abdel Aal AM, Ibrahim IM, Sami NA, Abdel Kareem IM. Evaluation of autologous platelet-rich plasma plus ablative carbon dioxide fractional laser in the treatment of acne scars. J Cosmet Laser Ther. 2017 Aug 30:1-8.
3. Marck RE, Gardien KL, Stekelenburg CM, Vehmeijer M, Baas D, Tuinebreijer WE, Breederveld RS, Middelkoop E. The application of platelet-rich plasma in the treatment of deep dermal burns: A randomized, double-blind, intra-patient controlled study. Wound Repair Regen. 2016 Jul;24(4):712-20.
4. Liu J, Ren J, Su L, Cheng S, Zhou J, Ye X, Dong Y, Sun S, Qi F, Liu Z, Pleat J, Zhai H, Zhu N. Human adipose tissue-derived stem cells inhibit the activity of keloid fibroblasts and fibrosis in a keloid model by paracrine signaling. Burns. 2017 Oct 10. pii: S0305-4179(17)30472-2.
5. Itaya T, Hirai T, Hirai T, Numoto H, Takeda H, Ueda M. The Use of Fibroblasts for Ameliorating Structural Changes Associated with Skin Aging. Rejuvenation Res. 2017 Oct;20(5):383-388.